2021年8月21日1時27分左右，湖南湘鋼工程技術有限公司在湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司寬厚板廠2#冷床位置對“風火輪”故障進行檢修時，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，經湘潭市人民政府批準，于2021年8月31日組成由市應急管理局牽頭，市總工會、市公安局、岳塘區應急管理局為成員單位的事故調查組，邀請省國資委、市人民檢察院派員參加，同時報告市紀委監委。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調查組認定，湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司寬厚板廠“8.21”設備檢修事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故有關情況

（一）事故發生經過

2021年8月20日22時左右，湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司寬厚板廠（以下簡稱：華菱湘鋼公司寬厚板廠）一線精整車間點檢員唐某得知一線精整車間2#冷床3、4區“風火輪”發生故障后立即趕到現場確認，同時于23時左右向一線精整車間點檢班組長李某華報告。李某華打電話給湖南湘鋼工程技術有限公司（以下簡稱：湘鋼工程技術公司）寬厚板工區一線精整工段副段長劉某，請求派人維修。劉某通過電話安排一線精整工段檢修一班鉗工易某然、方某民和焊工林某（男，湘鄉人，歿年31歲，湖南湘楚人力資源有限公司勞務派遣至湘鋼工程技術有限公司的勞務派遣工）前往維修。唐某撥打電話給寬厚板廠丙班調度主任王某喜詢問檢修時間，王某喜答復安排20分鐘時間進行檢修。2021年8月21日0點左右，方某民帶著兩塊檢修牌第一個來到一線精整車間2#冷床位置與唐某見面后隨即準備檢修工具，并將兩塊檢修牌交給唐某，唐某獨自到冷床操作控制室、電氣室辦理了停機停電的操作牌登記手續后，就協助方某民開始檢修。兩人使用行車將發生故障的“風火輪”吊出來時，易某然、林某先后趕到2#冷床位置，0點30分左右，方某民考慮20分鐘檢修時間到了，隨即到電氣室、冷床操作控制室辦理了操作牌歸還手續，取回了兩塊檢修牌，2#冷床恢復了生產。唐某安排方某民、易某然、林某準備下一次檢修，同時撥打王某喜電話詢問第二次檢修時間，王某喜回復在半小時后安排20分鐘檢修時間。

2021年8月21日凌晨1時左右，唐某拿著檢修牌先到冷床操作控制室與操作員余某辦理設備操作牌的取牌手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，將檢修牌交給余某掛在冷床操作臺控制面板上，余某對2#冷床進行了停機操作。隨后唐某到電氣室與維護電工蔡某辦理電氣操作牌取牌手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，同時將另一塊檢修牌放在電控柜上，蔡某對2#冷床進行了斷電操作。易某然準備開始檢修的時候遇到其班組檢修人員胡某、成某春，遂安排成某春幫助方某民、林某負責“風火輪”回裝，安排胡某幫其檢修油缸。1點20分左右，當“風火輪”回裝完畢后，林某將安全帶系掛在2#冷床“風火輪”輪軸上并開始焊接回裝的“風火輪”，易某然前往休息室洗手間，方某民與胡某站在“風火輪”邊上的安全平臺上清理工具，成某春在電焊機開關處等待林某焊接完畢后斷電源開關。唐某前往電氣室辦理操作牌歸還手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，并取走放在電控柜上的檢修牌。1時27分左右，蔡某未到檢修現場確認人員全部撤離就直接對2#冷床進行了恢復供電操作。在檢修期間，余某接到精整丙班來電催促需要使用2#冷床，當看到電氣室送電了，認為檢維修搞完了，遂啟動2#冷床。正在2#冷床進行焊接作業的林某被卷入2#冷床“風火輪”間隙中。

（二）應急救援及善后處置情況

正在清理工具的方某民看到林某被卷入“風火輪”間隙，立即揮手大聲呼喊，從電氣室出來的唐某看到方某民呼喊立即打電話給余某將2#冷床停機，同時通知蔡某立即停電。正在附近作業的天車班班長賀某發現后立即打電話向王某喜報告，王某喜立即趕到現場并于1時43分左右撥打120急救電話，同時組織唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂輪機把林某所穿戴的安全帶剪斷，并一起把林某抬到“風火輪”邊上的安全平臺上，成某春對其胸腔進行按壓急救。1時55分左右，120急救人員趕到現場并將林某送入市中心醫院南院急救，林某終因傷勢過重搶救無效死亡。

事故發生后，湖南湘楚人力資源有限公司積極與林某家屬進行協商并于2021年8月22日達成協議，至此善后工作結束。

（三）事故報告情況

事故發生后，王某喜立即分別打電話向華菱湘鋼公司寬厚板廠生產室安環組安全主管袁某、華菱湘鋼公司寬厚板廠主管生產（安全）副廠長張某、華菱湘鋼公司寬厚板廠廠長劉某浪匯報事故情況。袁某于當日2時7分左右打電話向華菱湘鋼公司安全管理部安全科長吳某報告事故情況，吳某于2時13分左右打電話向華菱湘鋼公司安全管理部部長鄧某華報告，鄧某華于3時左右先后打電話向華菱湘鋼公司副總經理劉某文、法定代表人李某宇報告，同時要求華菱湘鋼公司安全管理部首席安全工程師佘某彥于3時15分左右向湘潭市應急管理局報告事故情況。

事故發生后，易某然于1時32分打電話向湘鋼工程技術公司寬板工區主任楚某匯報事故情況。楚某了解事故情況后于1時58分先后向湘鋼工程技術公司安全部部長丁某明、主管檢修副經理陳某、經理陳某光報告事故情況。丁某明核實事故情況后于3時左右向市應急管理局報告事故情況。4時12分左右，市應急管理局向市公安局110指揮中心通報事故情況，市公安局110指揮中心立即指派岳塘公安分局岳塘派出所值班民警及刑事技術民警趕至現場開展調查。

二、事故原因分析

（一）直接原因

違章作業。華菱湘鋼公司寬厚板廠冷床操作工余某違反《操作牌安全管理制度》及《一線軋鋼車間冷床操作（入口）崗位作業制度》，未等操作牌未歸還、檢修牌取走且未確認現場安全就啟動2#冷床，造成正在進行“風火輪”焊接作業的林某死亡。

（二）間接原因

1.華菱湘鋼公司寬厚板廠安全生產主體責任不落實。一是現場安全管理混亂。點檢員唐某負責搶修全過程進行安全、質量、進度監控，唐某違反華菱湘鋼公司寬厚板廠《操作牌安全管理制度》，代替檢修人員前往冷床操作控制室、電氣室領取和歸還操作牌并在《操作牌使用登記臺賬》上代替檢修人員簽名。唐某未確認檢修作業完畢且作業人員全部離場就前往電氣室辦理送電手續，維護電工蔡某未確認檢修人員離場就進行送電操作；二是安全生產責任不落實，安全交底不到位。華菱湘鋼公司寬厚板廠2#冷床開始檢修前，點檢員唐某未按華菱湘鋼公司寬厚板廠《設備專項管理制度》教育和督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；三是安全教育培訓不到位。華菱湘鋼公司寬厚板廠組織了安全教育并進行了考核，但未保證作業人員具備必要的安全生產知識和安全生產意識，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；四是日常安全檢查不到位。華菱湘鋼公司寬厚板廠進行日常安全檢查時未及時發現作業人員違反相關操作規程進行搶修的安全問題。

2.湘鋼工程技術公司安全生產主體責任不落實。一是安全教育培訓不到位。湘鋼工程技術公司組織了安全教育并進行了考核，但未保證作業人員具備必要的安全生產知識和安全生產意識、熟悉并嚴格遵守有關的安全生產規章制度和安全操作規程、知悉自身在安全生產方面的權利和義務；二是現場安全管理不到位。方某民等檢修人員違反操作牌管理制度未前往冷床操作控制室、電氣室辦理操作牌的領取和歸還，放棄對操作牌的掌控權。點檢員前往電氣室辦理送電手續時，未做好同行人員的互保工作，未保證同行人員一同撤離作業現場。

三、責任認定和處理建議

（一）建議移交司法機關追究責任的人員

余某，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠一線軋鋼車間熱風切操作臺操作員。違反華菱湘鋼公司寬厚板廠《操作牌安全管理制度》《一線軋鋼車間冷床操作（入口）崗位作業制度》，未等操作牌未歸還、檢修牌取走且未確認現場安全就啟動2#冷床，造成正在進行“風火輪”焊接作業的林某死亡，對該起事故發生應負主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》（2014版）第一百零四條之規定，調查組于2021年10月13日將余某涉嫌犯罪的線索移交給有管轄權的湘潭市公安局岳塘分局調查處理。

（二）建議追究責任的人員

1.唐某，男，華菱湘鋼公司寬厚廠精整車間點檢員。違反華菱湘鋼公司寬厚板廠相關制度，作業前未對檢修人員進行安全技術交底；違規代替檢修人員辦理操作牌的領取及歸還；對搶修全過程進行安全監控不到位，未確認檢修人員撤離作業現場就違規前往電氣室辦理送電手續。對該起事故發生應負重要責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

2.蔡某，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠精整丙班維護電工。違反華菱湘鋼公司寬厚板廠相關制度與點檢員辦理操作牌取牌手續，且未到檢修現場確認檢修人員離場就取牌送電。對該起事故發生應負重要責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

3.方某民，男，湘鋼工程技術公司寬厚板工區精整工段檢修一班鉗工。違反湘鋼工程技術公司及華菱湘鋼公司的操作牌管理制度，未親自前往冷床操作控制室、電氣室辦理操作牌的領取和歸還，放棄對操作牌的掌控權。點檢員前往電氣室辦理送電手續時，未做好同行人員的互保工作，未保證同行人員一同撤離作業現場。對該起事故發生應負重要責任。建議湘鋼工程技術公司根據公司有關規定對其進行處罰。

4.易某然，男，湘鋼工程技術公司寬厚板工區精整工段檢修一班副班長。點檢員前往電氣室辦理送電手續時，未做好同行人員的互保工作，未保證同行人員一同撤離作業現場。對該起事故發生應負重要責任。建議湘鋼工程技術公司根據公司有關規定對其進行處罰。

5.王某喜，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠生產管理室調度丙班（當班）調度主任。崗位職責履行不到位，檢查標準化檢修作業安全狀況不到位。對該起事故發生應負主要領導責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

6.周某原，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠精整車間分管設備副主任。對精整車間的檢維修作業的現場安全管理及安全監督不到位，未采取有效措施督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度。對該起事故發生應負主要領導責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

7.劉某二，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠電氣車間主任。崗位職責履行不到位，未能保證作業人員具備必要的安全生產知識和安全生產意識；控制本車間的作業風險不到位。對該起事故發生應負主要領導責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

8.劉某，男，湘鋼工程技術公司寬厚板工區精整工段副段長。組織班組安全教育培訓不到位，日常安全檢查及事故隱患排查治理不到位。對該起事故發生應負主要領導責任。建議湘鋼工程技術公司根據公司有關規定對其進行處罰。

9.王某，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠精整車間主任。組織日常安全檢查及事故隱患排查治理不到位。對該起事故發生應負重要領導責任。建議華菱湘鋼公司有關規定對其進行處罰。

10.吳某兵，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠分管設備副廠長。日常安全檢查時未發現作業人員違反操作規程的安全問題。對該起事故發生應負重要領導責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

11.張某，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠分管生產安全副廠長。監督檢查安全生產責任制落實情況不到位，日常安全檢查時未及時發現安全問題。對該起事故發生應負重要領導責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

12.劉某浪，男，華菱湘鋼公司寬厚板廠廠長。檢查并考核安全生產責任制落實情況不到位，督促日常安全檢查及事故隱患排查治理不到位。對該起事故發生應負重要領導責任。建議華菱湘鋼公司根據公司有關規定對其進行處罰。

（三）建議依法給予行政處罰的單位和人員

1.華菱湘鋼公司寬厚板廠安全教育培訓不到位，事故隱患排查治理不到位，安全交底不到位，安全檢查工作不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》（2014版）第二十五條、三十八條、第四十一條、第四十三條之規定，系該起事故的責任單位，鑒于華菱湘鋼公司寬厚板廠系華菱湘鋼公司內設分支機構，不具備獨立承擔行政責任的能力，建議由湘潭市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》（2014版）第一百零九條、《中華人民共和國行政處罰法》第二條、第四條之規定對華菱湘鋼公司進行行政處罰。

2.李某宇，男，華菱湘鋼公司法定代表人兼執行董事。建立并健全了華菱湘鋼公司安全生產責任制，成立了由法定代表人、總經理及其他公司領導、副總工及各部（處）室主要負責人為成員的安委會;組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程;組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;保證本單位安全生產投入的有效實施;督促并檢查本單位的安全生產工作，組織消除生產安全事故隱患;組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案;及時如實報告生產安全事故并配合調查處理。其作為華菱湘鋼公司的主要負責人，已履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責，建議不予處罰。

四、事故防范和整改措施建議

（一）華菱湘鋼公司要認真汲取寬厚板廠事故教訓，切實履行安全生產主體責任，防止類似事故。一是要嚴格組織實施規章制度和操作規程。要嚴格按照制定的規章制度開展作業前的安全交底工作，切實教育和督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，如實向作業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；二是要進一步加強安全教育培訓。舉一反三進一步全面組織作業人員開展安全教育培訓及考核，保證作業人員具備必要的安全生產知識和安全意識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，確保作業人員在生產安全領域不出現僥幸思想；三是要加強作業現場管理。確保現場作業人員嚴格遵守安全管理制度及操作規程，打擊違章指揮，杜絕習慣性違章作業行為；四是要加強安全檢查。要根據本單位的生產經營特點對安全生產狀況進行經常性檢查，牢固樹立“安全就是效益”的意識，堅決杜絕出現違反相關操作規程進行搶修的現象；五是要組織健全并落實安全風險分級管控措施和事故隱患排查治理雙重預防機制。要進一步健全安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向作業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

（二）湘鋼工程技術公司要全面履行安全生產主體責任。一是要加強現場安全管理。采取有效措施加強現場安全管理，確保現場作業班組負責人及檢修業務負責人嚴格執行安全管理制度及操作規程，保證同行作業人員安全；二是要加強安全教育培訓。進一步加強對作業人員進行安全生產教育和培訓，控制人的不安全行為，確保作業人員嚴格執行安全生產操作規程，認識生產中的危險因素和掌握生產安全事故的發生規律，打擊違章指揮，杜絕習慣性違章作業行為，保證安全生產；三是要加強安全風險分級管控措施和事故隱患排查治理雙重預防機制建設，建立安全風險分級管控制度，采取有效措施及時發現并消除事故隱患。

                  湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司寬厚板廠

                 “8.21”設備檢修事故調查組

                    2021年10月29日