一、事故基本情況

　　2025年7月19日9時11分許，湘潭市雨湖區(qū)鶴嶺鎮(zhèn)湘潭xx科技有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起起重機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失123.06萬元。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準(zhǔn)，于2025年7月22日組成由市市場監(jiān)管局牽頭，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、雨湖區(qū)人民政府等單位為成員的事故調(diào)查組。調(diào)查組聘請湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院3名技術(shù)人員組成專家組進行技術(shù)鑒定，2025年8月7日專家組出具《湘潭xx科技有限公司“7·19”起重機械傷害事故技術(shù)分析報告》。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

　　二、事故發(fā)生單位以及設(shè)備概況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　湘潭xx科技有限公司（以下簡稱“xx科技公司”）2020年9月21日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：91430300＊＊＊＊4379，法定代表人：歐陽某，注冊地址：湖南省湘潭市雨湖區(qū)鶴嶺鎮(zhèn)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，經(jīng)營范圍：許可項目包括道路貨物運輸（不含危險貨物）、人防工程防護設(shè)備制造（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項目包括金屬材料制造、金屬材料銷售、保溫材料銷售、化工產(chǎn)品生產(chǎn)（不含許可類化工產(chǎn)品）等。該公司2024年7月正式投產(chǎn)，現(xiàn)有員工21人，由于訂單原因，生產(chǎn)狀態(tài)不穩(wěn)定。

　　xx科技公司的實際控制人為歐陽某，總經(jīng)理張某華，2025年6月因歐陽某需外派海外負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)，2025年7月1日張某華被任命為總經(jīng)理，于7月18日起全權(quán)負(fù)責(zé)公司運營、生產(chǎn)及銷售管理。xx科技公司在安全生產(chǎn)、人事任命等行政管理上依托股東相同的湖南xx建筑科技有限公司進行，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立健全安全生產(chǎn)管理體系。

　　（二）涉事設(shè)備有關(guān)情況

　　設(shè)備名稱：電動單梁起重機，型號：LD10-22.5A4，出廠編號：2411103341，河南省礦山起重機有限公司制造，額定起重量：10T，2025年4月25日經(jīng)省特檢院湘潭分院首次檢驗合格；下次檢驗日期2027年4月；未辦理使用登記。

　　（三）人員基本情況

　　起重機作業(yè)人員：朱某謀，男，57歲，身份證號：430303********1015，2024年7月與xx科技公司簽訂用工合同，班組長或者車間主任助理職務(wù)。

　　三、事故發(fā)生過程以及應(yīng)急救援情況

　　（一）事故發(fā)生過程

　　2025年7月19日上午，車間主任張某上安排朱某謀和謝某軍在xx科技公司車間內(nèi)，負(fù)責(zé)對一個鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件（以下簡稱“工件”）進行除銹、防腐等翻新作業(yè)。

　　9時11分左右，朱某謀手持起重機遙控器，用起重用短環(huán)鏈（起重機吊鉤上的一個可拆分吊具）一端的鋼板夾（學(xué)名：L系列橫吊鋼板起重鉗）勾住工件的一側(cè)，準(zhǔn)備將工件吊起進行翻邊作業(yè)。謝某軍拉住工件上的電纜線，防止被翻轉(zhuǎn)的工件壓壞。此時，工件突然翻轉(zhuǎn)，吊工件的鋼板夾松脫，并向工件翻轉(zhuǎn)方向的反向甩過去。工件翻轉(zhuǎn)時，“月芽尖”（圖一C點、圖二箭頭處）部位往上挑，挑到朱某謀右腿根部，朱某謀身體被挑起摔倒在地，翻轉(zhuǎn)的工件掉落砸在朱某謀身上。

　　圖一

　　圖二

　　（二）應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，謝某軍第一時間大聲呼喊其他工友過來幫忙，并報告車間主任張某上，在車間內(nèi)作業(yè)的張某上、謝某軍等迅速過來查看情況。9時12分，張某上撥打120急救電話，安排員工把壓住朱某謀的工件吊開，并電話通知公司總經(jīng)理張某華、安全管理員蔣某旺等人。9時20分左右，救護車到達現(xiàn)場，將朱某謀送至雨湖區(qū)湘鶴醫(yī)院重癥監(jiān)護室搶救。11時許，朱某謀因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡(死因：創(chuàng)傷性休克、腹部挫傷)。

　　（三）事故信息接報及響應(yīng)情況

　　2025年7月19日10時20分，市應(yīng)急指揮中心接120報告，湘潭xx科技有限公司一名員工因吊裝作業(yè)發(fā)生事故受傷正在搶救。市應(yīng)急指揮中心迅速調(diào)度市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)管局、雨湖區(qū)應(yīng)急管理局等部門第一時間趕至事發(fā)現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援和處置工作。

　　（四）善后處置情況

　　2025年7月20日，雨湖區(qū)鶴嶺鎮(zhèn)調(diào)解委員會組織xx科技公司與朱某謀家屬進行善后協(xié)商，經(jīng)協(xié)商一致簽訂了賠償協(xié)議，由xx科技公司為朱某謀申請工亡賠償金108萬元，公司一次性補償朱某謀家屬10萬元，善后處置工作結(jié)束。

　　（五）事故應(yīng)急處置評估情況

　　事故發(fā)生后，市區(qū)市場監(jiān)管、應(yīng)急和公安機關(guān)以及雨湖區(qū)政府對事故處置到位。xx科技公司迅速組織對事故開展了應(yīng)急處置工作，如實將事故現(xiàn)場情況向政府有關(guān)部門進行了反映。

　　四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

　　（一）事故造成1人死亡。死者：朱某謀；湖南省湘潭市雨湖區(qū)人。

　　（二）事故未造成起重機損壞。

　　（三）經(jīng)核算，事故直接經(jīng)濟損失約123.06萬元。

　　五、事故原因以及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　1.違章作業(yè)。一是朱某謀未在安全區(qū)域內(nèi)操作設(shè)備，而是站在緊鄰起吊工件的旁邊通過遙控器作業(yè)，違反安全操作區(qū)域規(guī)定；二是違反起重機械安全規(guī)程原則，在吊物未牢固捆綁、不符合安全規(guī)范的情況下進行翻轉(zhuǎn)操作；三是對這種月牙形工件采用“兜底翻”這一不安全作業(yè)方式，且作業(yè)過程中存在錯誤操作，釀成傷害事故。

　　2.吊具選用錯誤。朱某謀作業(yè)時選用的吊具不符合安全作業(yè)要求，具體表現(xiàn)為：以“鏈條+鋼板夾”作為吊索時，僅采用一個鋼板夾單獨作業(yè)，且鋼板夾未完全夾持工件，無法保證起吊過程的穩(wěn)定性；使用小于起吊工件重量的二級吊具，導(dǎo)致吊鉤脫鉤。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。xx科技公司安全生產(chǎn)管理體系不健全，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全風(fēng)險防控動態(tài)管理機制，未制定風(fēng)險管控清單，未配備專職安全管理人員，未落實日管控、周排查、月調(diào)度等基礎(chǔ)管理要求，對員工存在的“兜底翻”等不安全作業(yè)行為失察失管，且特種設(shè)備未辦理使用登記即違規(guī)投入使用，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　2.安全培訓(xùn)與風(fēng)險防控缺位。安全培訓(xùn)流于形式，未結(jié)合實際作業(yè)制定安全操作規(guī)程，未針對起重作業(yè)風(fēng)險開展有效培訓(xùn)和防范，導(dǎo)致員工對違規(guī)操作危害認(rèn)識不足，特種設(shè)備隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改。

　　3.內(nèi)部管理架構(gòu)不清晰。湘潭xx科技公司與湖南XX建筑科技有限公司是兩家獨立法人公司，由于持股人相同，實際管理采用子母公司的管理模式，xx科技公司未獨立建立管理制度和管理機構(gòu)。因采用不合理的管理模式導(dǎo)致員工職責(zé)不清。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起由作業(yè)人員違章作業(yè)、吊具選用錯誤而造成的特種設(shè)備相關(guān)事故。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　1.原雨湖高新區(qū)（現(xiàn)雨高集團）。2025年一季度雨湖高新區(qū)開展安全生產(chǎn)指導(dǎo)服務(wù)時，xx科技公司未開工。2025年5月9日雨湖高新區(qū)對xx科技公司實施安全檢查，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求公司限期整改。

　　2.雨湖區(qū)市場監(jiān)管局。2024年11月，按照“雙隨機、一公開”監(jiān)管要求，對該公司開展年度監(jiān)督檢查，指出了存在的問題并下達《監(jiān)察指令書》責(zé)令限期改正，形成了監(jiān)管閉環(huán)。年度監(jiān)督檢查時，涉事起重機械還沒有安裝和使用，2025年5月經(jīng)檢驗合格投入使用后，未能及時發(fā)現(xiàn)該公司未辦理使用登記證。

　　3.雨湖區(qū)應(yīng)急管理局。近年來制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，組織開展了安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動暨安全強基固本攻堅，開展了相關(guān)領(lǐng)域的專項治理、教育培訓(xùn)等工作，落實安全生產(chǎn)監(jiān)管舉措。因該公司長期處于停工狀態(tài)，雨湖區(qū)應(yīng)急管理局未將其納入2025年年度安全生產(chǎn)執(zhí)法計劃。

　　七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　（一）依法不再追究責(zé)任人員

　　朱某謀，男，xx科技公司員工。朱某謀作為起重機械作業(yè)人員，在作業(yè)過程中選用不符合安全要求的吊具，違反起重機作業(yè)“十不吊”原則及安全操作區(qū)域規(guī)定，在吊物未牢固捆綁的情況下擅自采用“兜底翻”這一不安全作業(yè)方式，其一系列違規(guī)操作直接導(dǎo)致了吊鉤脫鉤、工件翻轉(zhuǎn)并造成自身傷亡事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于朱某謀在此次事故中已死亡，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議不再追究其責(zé)任。

　　（二）建議追究責(zé)任的單位和個人

　　1.湘潭xx科技有限公司。該公司安全管理責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)管理體系不健全，未建立特種設(shè)備管理制度和操作規(guī)程，未辦理起重機使用登記手續(xù)；安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場安全管理不到位，未有效防范和制止員工違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由屬地市場監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》相關(guān)規(guī)定對其給予相應(yīng)的行政處罰。

　　2.歐陽某，男，公司法人，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對公司整體安全生產(chǎn)管理工作調(diào)度不到位，未能有效建立健全安全管理機制，對企業(yè)人員的培訓(xùn)教育不到位，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由屬地市場監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》相關(guān)規(guī)定對其給予相應(yīng)的行政處罰，并督促其加強公司安全管理體系建設(shè)，落實各項安全管理措施。

　　（三）地方政府和相關(guān)部門責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　雨湖區(qū)市場監(jiān)督管理局。履行特種設(shè)備監(jiān)管責(zé)任不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)在用而未辦理使用登記的起重機械。建議由市市場監(jiān)管局對雨湖區(qū)市場監(jiān)管局相關(guān)責(zé)任人員進行約談。

　　（四）其他處理建議

　　1.張某華，男，自2025年7月1日起擔(dān)任公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司運營、生產(chǎn)及銷售管理。但任職以來未針對公司依托關(guān)聯(lián)公司進行行政管理、未單獨制定安全生產(chǎn)責(zé)任制及規(guī)章制度等問題進行整改，對本次事故負(fù)有相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湘潭xx科技公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。

　　2.張某上，男，公司車間主任；貫徹落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對企業(yè)違章作業(yè)管控不嚴(yán)格。安全教育培訓(xùn)不到位，未能保證公司員工具備必要的安全生產(chǎn)知識。特種設(shè)備管理不到位，使用未辦理使用登記手續(xù)的起重機械。對施工現(xiàn)場的安全管理不到位。張某上對本次事故負(fù)有其他負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭xx科技公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。

　　3.蔣某旺，男，湖南xx科建制造有限公司安全員兼職湘潭xx科技公司安全管理員；未充分履行安全管理職責(zé)，對特種設(shè)備安全管理中的諸多問題未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由湖南xx科建制造有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。

　　八、事故防范和整改措施建議

　　1.湘潭xx科技有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要梳理關(guān)聯(lián)公司各自職責(zé)，建立獨立的安全生產(chǎn)管理制度和管理機構(gòu)，明確各層級安全管理職責(zé)；要落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制要求，強化全員安全培訓(xùn)，提升整體安全生產(chǎn)管理水平。同時，要制定特種設(shè)備操作規(guī)程和風(fēng)險管控清單，配備特種設(shè)備安全總監(jiān)及安全員，落實日管控、周排查、月調(diào)度機制，保障設(shè)備安全運行。

　　2.雨湖區(qū)人民政府要明確園區(qū)機構(gòu)改革過渡期原雨湖高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)等地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)邊界，加強屬地安全生產(chǎn)工作，確保對轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管無縫銜接、連續(xù)有效，避免職責(zé)不清導(dǎo)致監(jiān)管缺位。

　　3.市場監(jiān)管部門要切實強化特種設(shè)備安全監(jiān)管，督促企業(yè)健全特種設(shè)備安全操作規(guī)程、崗位責(zé)任及安全管理制度，推動使用單位主要負(fù)責(zé)人、安全總監(jiān)、安全員嚴(yán)格落實日管控、周排查、月調(diào)度機制。要全面掌握轄區(qū)特種設(shè)備底數(shù)，引導(dǎo)使用單位規(guī)范合法使用特種設(shè)備，消除安全隱患。

　　4.應(yīng)急管理部門要督促各企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強執(zhí)法檢查和安全技術(shù)指導(dǎo)，全面夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

　　雨湖區(qū)鶴嶺鎮(zhèn)湘潭xx科技有限公司

　　“7·19”一般起重機械傷害事故調(diào)查組

　　

　　2025年9月12日