一、事故基本情況

　　2025年7月19日9時11分許，湘潭市雨湖區鶴嶺鎮湘潭xx科技有限公司生產車間內發生一起起重機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失123.06萬元。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《特種設備事故報告和調查處理規定》等法律法規的規定，經湘潭市人民政府批準，于2025年7月22日組成由市市場監管局牽頭，市應急管理局、市公安局、市總工會、雨湖區人民政府等單位為成員的事故調查組。調查組聘請湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院3名技術人員組成專家組進行技術鑒定，2025年8月7日專家組出具《湘潭xx科技有限公司“7·19”起重機械傷害事故技術分析報告》。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

　　二、事故發生單位以及設備概況

　　（一）事故發生單位概況

　　湘潭xx科技有限公司（以下簡稱“xx科技公司”）2020年9月21日注冊成立，統一社會信用代碼：91430300＊＊＊＊4379，法定代表人：歐陽某，注冊地址：湖南省湘潭市雨湖區鶴嶺鎮高新技術產業開發區，經營范圍：許可項目包括道路貨物運輸（不含危險貨物）、人防工程防護設備制造（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。一般項目包括金屬材料制造、金屬材料銷售、保溫材料銷售、化工產品生產（不含許可類化工產品）等。該公司2024年7月正式投產，現有員工21人，由于訂單原因，生產狀態不穩定。

　　xx科技公司的實際控制人為歐陽某，總經理張某華，2025年6月因歐陽某需外派海外負責業務，2025年7月1日張某華被任命為總經理，于7月18日起全權負責公司運營、生產及銷售管理。xx科技公司在安全生產、人事任命等行政管理上依托股東相同的湖南xx建筑科技有限公司進行，未制定全員安全生產責任制、安全生產規章制度，未建立健全安全生產管理體系。

　　（二）涉事設備有關情況

　　設備名稱：電動單梁起重機，型號：LD10-22.5A4，出廠編號：2411103341，河南省礦山起重機有限公司制造，額定起重量：10T，2025年4月25日經省特檢院湘潭分院首次檢驗合格；下次檢驗日期2027年4月；未辦理使用登記。

　　（三）人員基本情況

　　起重機作業人員：朱某謀，男，57歲，身份證號：430303********1015，2024年7月與xx科技公司簽訂用工合同，班組長或者車間主任助理職務。

　　三、事故發生過程以及應急救援情況

　　（一）事故發生過程

　　2025年7月19日上午，車間主任張某上安排朱某謀和謝某軍在xx科技公司車間內，負責對一個鋼結構預埋件（以下簡稱“工件”）進行除銹、防腐等翻新作業。

　　9時11分左右，朱某謀手持起重機遙控器，用起重用短環鏈（起重機吊鉤上的一個可拆分吊具）一端的鋼板夾（學名：L系列橫吊鋼板起重鉗）勾住工件的一側，準備將工件吊起進行翻邊作業。謝某軍拉住工件上的電纜線，防止被翻轉的工件壓壞。此時，工件突然翻轉，吊工件的鋼板夾松脫，并向工件翻轉方向的反向甩過去。工件翻轉時，“月芽尖”（圖一C點、圖二箭頭處）部位往上挑，挑到朱某謀右腿根部，朱某謀身體被挑起摔倒在地，翻轉的工件掉落砸在朱某謀身上。

　　圖一

　　圖二

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，謝某軍第一時間大聲呼喊其他工友過來幫忙，并報告車間主任張某上，在車間內作業的張某上、謝某軍等迅速過來查看情況。9時12分，張某上撥打120急救電話，安排員工把壓住朱某謀的工件吊開，并電話通知公司總經理張某華、安全管理員蔣某旺等人。9時20分左右，救護車到達現場，將朱某謀送至雨湖區湘鶴醫院重癥監護室搶救。11時許，朱某謀因傷勢過重，經搶救無效死亡(死因：創傷性休克、腹部挫傷)。

　　（三）事故信息接報及響應情況

　　2025年7月19日10時20分，市應急指揮中心接120報告，湘潭xx科技有限公司一名員工因吊裝作業發生事故受傷正在搶救。市應急指揮中心迅速調度市應急管理局、市市場監管局、雨湖區應急管理局等部門第一時間趕至事發現場，開展應急救援和處置工作。

　　（四）善后處置情況

　　2025年7月20日，雨湖區鶴嶺鎮調解委員會組織xx科技公司與朱某謀家屬進行善后協商，經協商一致簽訂了賠償協議，由xx科技公司為朱某謀申請工亡賠償金108萬元，公司一次性補償朱某謀家屬10萬元，善后處置工作結束。

　　（五）事故應急處置評估情況

　　事故發生后，市區市場監管、應急和公安機關以及雨湖區政府對事故處置到位。xx科技公司迅速組織對事故開展了應急處置工作，如實將事故現場情況向政府有關部門進行了反映。

　　四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況

　　（一）事故造成1人死亡。死者：朱某謀；湖南省湘潭市雨湖區人。

　　（二）事故未造成起重機損壞。

　　（三）經核算，事故直接經濟損失約123.06萬元。

　　五、事故原因以及性質認定

　　（一）直接原因

　　1.違章作業。一是朱某謀未在安全區域內操作設備，而是站在緊鄰起吊工件的旁邊通過遙控器作業，違反安全操作區域規定；二是違反起重機械安全規程原則，在吊物未牢固捆綁、不符合安全規范的情況下進行翻轉操作；三是對這種月牙形工件采用“兜底翻”這一不安全作業方式，且作業過程中存在錯誤操作，釀成傷害事故。

　　2.吊具選用錯誤。朱某謀作業時選用的吊具不符合安全作業要求，具體表現為：以“鏈條+鋼板夾”作為吊索時，僅采用一個鋼板夾單獨作業，且鋼板夾未完全夾持工件，無法保證起吊過程的穩定性；使用小于起吊工件重量的二級吊具，導致吊鉤脫鉤。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產主體責任落實不到位。xx科技公司安全生產管理體系不健全，未按規定建立特種設備安全風險防控動態管理機制，未制定風險管控清單，未配備專職安全管理人員，未落實日管控、周排查、月調度等基礎管理要求，對員工存在的“兜底翻”等不安全作業行為失察失管，且特種設備未辦理使用登記即違規投入使用，安全管理存在薄弱環節。

　　2.安全培訓與風險防控缺位。安全培訓流于形式，未結合實際作業制定安全操作規程，未針對起重作業風險開展有效培訓和防范，導致員工對違規操作危害認識不足，特種設備隱患未及時發現和整改。

　　3.內部管理架構不清晰。湘潭xx科技公司與湖南XX建筑科技有限公司是兩家獨立法人公司，由于持股人相同，實際管理采用子母公司的管理模式，xx科技公司未獨立建立管理制度和管理機構。因采用不合理的管理模式導致員工職責不清。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組認定，這是一起由作業人員違章作業、吊具選用錯誤而造成的特種設備相關事故。

　　六、監管部門履職情況

　　1.原雨湖高新區（現雨高集團）。2025年一季度雨湖高新區開展安全生產指導服務時，xx科技公司未開工。2025年5月9日雨湖高新區對xx科技公司實施安全檢查，對檢查過程中發現的安全隱患，要求公司限期整改。

　　2.雨湖區市場監管局。2024年11月，按照“雙隨機、一公開”監管要求，對該公司開展年度監督檢查，指出了存在的問題并下達《監察指令書》責令限期改正，形成了監管閉環。年度監督檢查時，涉事起重機械還沒有安裝和使用，2025年5月經檢驗合格投入使用后，未能及時發現該公司未辦理使用登記證。

　　3.雨湖區應急管理局。近年來制定了年度安全生產監督檢查計劃，組織開展了安全生產治本攻堅三年行動暨安全強基固本攻堅，開展了相關領域的專項治理、教育培訓等工作，落實安全生產監管舉措。因該公司長期處于停工狀態，雨湖區應急管理局未將其納入2025年年度安全生產執法計劃。

　　七、事故責任認定及處理建議

　　（一）依法不再追究責任人員

　　朱某謀，男，xx科技公司員工。朱某謀作為起重機械作業人員，在作業過程中選用不符合安全要求的吊具，違反起重機作業“十不吊”原則及安全操作區域規定，在吊物未牢固捆綁的情況下擅自采用“兜底翻”這一不安全作業方式，其一系列違規操作直接導致了吊鉤脫鉤、工件翻轉并造成自身傷亡事故，對事故發生負有直接責任。鑒于朱某謀在此次事故中已死亡，根據相關法律法規規定，建議不再追究其責任。

　　（二）建議追究責任的單位和個人

　　1.湘潭xx科技有限公司。該公司安全管理責任落實不到位，安全生產管理體系不健全，未建立特種設備管理制度和操作規程，未辦理起重機使用登記手續；安全教育培訓、現場安全管理不到位，未有效防范和制止員工違章作業行為，對事故發生負有主要責任。建議由屬地市場監管部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定對其給予相應的行政處罰。

　　2.歐陽某，男，公司法人，作為公司安全生產第一責任人，對公司整體安全生產管理工作調度不到位，未能有效建立健全安全管理機制，對企業人員的培訓教育不到位，對事故負有領導責任。建議由屬地市場監管部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定對其給予相應的行政處罰，并督促其加強公司安全管理體系建設，落實各項安全管理措施。

　　（三）地方政府和相關部門責任認定和處理建議

　　雨湖區市場監督管理局。履行特種設備監管責任不到位，未能及時發現轄區內在用而未辦理使用登記的起重機械。建議由市市場監管局對雨湖區市場監管局相關責任人員進行約談。

　　（四）其他處理建議

　　1.張某華，男，自2025年7月1日起擔任公司總經理，全面負責公司運營、生產及銷售管理。但任職以來未針對公司依托關聯公司進行行政管理、未單獨制定安全生產責任制及規章制度等問題進行整改，對本次事故負有相應領導責任，建議由湘潭xx科技公司按照公司內部規章制度給予相應的處罰。

　　2.張某上，男，公司車間主任；貫徹落實企業安全生產責任制不力，對企業違章作業管控不嚴格。安全教育培訓不到位，未能保證公司員工具備必要的安全生產知識。特種設備管理不到位，使用未辦理使用登記手續的起重機械。對施工現場的安全管理不到位。張某上對本次事故負有其他負責人責任，建議由湘潭xx科技公司按照公司內部規章制度給予相應的處罰。

　　3.蔣某旺，男，湖南xx科建制造有限公司安全員兼職湘潭xx科技公司安全管理員；未充分履行安全管理職責，對特種設備安全管理中的諸多問題未及時發現和整改，對事故發生負有一定責任。建議由湖南xx科建制造有限公司按照公司內部規章制度給予相應的處罰。

　　八、事故防范和整改措施建議

　　1.湘潭xx科技有限公司要深刻吸取事故教訓，切實履行安全生產主體責任；要梳理關聯公司各自職責，建立獨立的安全生產管理制度和管理機構，明確各層級安全管理職責；要落實全員安全生產責任制要求，強化全員安全培訓，提升整體安全生產管理水平。同時，要制定特種設備操作規程和風險管控清單，配備特種設備安全總監及安全員，落實日管控、周排查、月調度機制，保障設備安全運行。

　　2.雨湖區人民政府要明確園區機構改革過渡期原雨湖高新區、經開區等地安全生產監管職責邊界，加強屬地安全生產工作，確保對轄區企業安全監管無縫銜接、連續有效，避免職責不清導致監管缺位。

　　3.市場監管部門要切實強化特種設備安全監管，督促企業健全特種設備安全操作規程、崗位責任及安全管理制度，推動使用單位主要負責人、安全總監、安全員嚴格落實日管控、周排查、月調度機制。要全面掌握轄區特種設備底數，引導使用單位規范合法使用特種設備，消除安全隱患。

　　4.應急管理部門要督促各企業嚴格落實安全生產各項規章制度和全員安全生產責任制，加強執法檢查和安全技術指導，全面夯實安全生產基礎。

　　雨湖區鶴嶺鎮湘潭xx科技有限公司

　　“7·19”一般起重機械傷害事故調查組

　　

　　2025年9月12日