一、事故基本情況

2019年6月12日16時23分，湘潭市岳塘區(qū)湘銀納帕溪谷住宅小區(qū)發(fā)生一起電梯擠壓事故，造成電梯維保人員顏超死亡，事故電梯3樓層門繩輪在救援過程中損壞。

二、事故相關(guān)單位及設(shè)備概況

（一）事故電梯使用單位和維保單位情況

1.湖南湘銀物業(yè)服務(wù)有限公司湘潭分公司

湖南湘銀物業(yè)服務(wù)有限公司湘潭分公司（以下簡稱“湘銀物業(yè)”），成立于2010年04月02日，統(tǒng)一社會信用代碼91430300553020116Q，負責人王怡驊，營業(yè)場所在湘潭市岳塘區(qū)芙蓉路11號，經(jīng)營范圍為“物業(yè)管理；五金交電、建材、化工產(chǎn)品的銷售”。該公司負責湘銀納帕溪谷小區(qū)物業(yè)管理，是該小區(qū)的電梯使用單位和事故的發(fā)生單位。

胡德田，湘銀物業(yè)電梯安全管理員，負責納帕溪谷小區(qū)電梯安全管理工作，持有電梯安全管理項目特種設(shè)備作業(yè)人員證，證件編號4303211982****1530，有效期自2018年2月6日起至2022年2月6日止。

2.湖南燊德電梯工程有限公司

湖南燊德電梯工程有限公司（以下簡稱“燊德公司”），成立于2018年5月18日，統(tǒng)一社會信用代碼是91430300MA4PKKC23D，注冊地址為湘潭市岳塘區(qū)河東大道28號5棟（隆錦大廈）2單元222號，法定代表人譚清文。2018年12月12日，燊德公司與湘銀物業(yè)與簽訂了《電梯維護保養(yǎng)合同》，約定由燊德公司在2019年1月1日至2019年6月30日期間負責納帕溪谷小區(qū)91臺電梯的維護保養(yǎng)工作。燊德公司持有湖南省市場監(jiān)督管理局核發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證，證書編號為TS3343288-2022，獲準從事B級曳引與強制驅(qū)動電梯、自動扶梯與自動人行道、其他類型電梯的安裝、修理，證書有效期自2018年10月29日至2022年10月28日。經(jīng)查，該企業(yè)滿足基本許可條件，其電梯安裝修理資質(zhì)合法有效。

顏賽彪，燊德公司聘請的電梯維保人員，持有電梯機械及電氣安裝維修項目特種設(shè)備作業(yè)人員證書，證書編號4303041989****3779，有效期自2016年6月8日起至2020年6月7日止。2019年2月與燊德公司簽訂勞務(wù)合同，負責納帕溪谷小區(qū)電梯的維保工作。顏賽彪從2019年2月開始教授顏超（顏賽彪堂兄）電梯維保作業(yè)，一起承擔納帕溪谷電梯維保任務(wù)，從燊德公司發(fā)給自己的勞動報酬中分一部分給顏超。

顏超，顏賽彪所帶學徒，本次事故中的死者，無特種設(shè)備作業(yè)人員證，未與燊德公司簽訂勞務(wù)合同。

（二）發(fā)生事故設(shè)備情況

設(shè)備名稱：曳引驅(qū)動乘客電梯

設(shè)備地點：湘潭市岳塘區(qū)湘銀納帕溪谷三期1棟1單元右臺

設(shè)備型號：MCA-825-CO150

出廠編號：12G021003

設(shè)備代碼：311043030020170743

使用登記證編號：梯11湘C00908（17）

額定載重量：825kg

額定速度：2.50m/s

層站數(shù)：31層/31站/31門（含-1樓）

控制方式：并聯(lián)

制造單位：日立電梯（中國）有限公司

使用單位：湖南湘銀物業(yè)服務(wù)有限公司湘潭分公司

維保單位：湖南燊德電梯工程有限公司

檢驗單位：湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院

事故發(fā)生前基本狀況：電梯于2018年經(jīng)湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院檢驗，并于10月8日取得檢驗結(jié)論為“合格”的檢驗報告，在事故發(fā)生前處于定期檢驗有效周期內(nèi)，且運行正常。經(jīng)查，檢驗機構(gòu)對該電梯的檢驗工作合法合規(guī)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月11日，燊德公司員工顏賽彪接到湘銀物業(yè)工作人員電話，得知納帕溪谷三期2棟1單元右臺電梯（以下簡稱“故障電梯”）需要維修。當天下午17:00左右，顏賽彪帶顏超維修該電梯，但未修好。2019年6月12日顏賽彪帶顏超繼續(xù)維修故障電梯。顏賽彪檢查發(fā)現(xiàn)故障電梯一直顯示稱重故障，經(jīng)電話報告請示譚清文后，決定將故障電梯稱重傳感器與當時無故障且正常運行的納帕溪谷三期1棟1單元右臺電梯（即發(fā)生事故的電梯，以下簡稱“事故電梯”）的稱重傳感器對調(diào)，以確定故障電梯的稱重傳感器是否存在問題。

當天下午，顏賽彪、顏超在均未穿戴安全帽等勞動保護用品的情況下，將故障電梯稱重傳感器拆下來，于16時左右從地下室（負1樓）走到事故電梯負1樓候梯處，顏賽彪讓顏超去操作事故電梯控制轎廂下行到合適位置，方便其在井道底坑去調(diào)換稱重傳感器，其本人在事故電梯負1樓候梯處等待。16時21分，顏超獨自乘坐事故電梯到達3樓，并在轎廂內(nèi)按下2樓按鈕后走出轎廂，在電梯按指令下行到2樓后，用三角鑰匙打開事故電梯3樓層門，在未按規(guī)定正確操作電梯緊急停止開關(guān)和檢修開關(guān)，也未設(shè)置電梯層門頂門器的情況下進入轎頂，3樓層門隨后關(guān)閉，電梯處于正常工作狀態(tài)。16時23分，電梯上行，顏超被擠壓在轎頂與4樓層門地坎之間，電梯隨即停止運行。顏賽彪在負1樓候梯處聽到顏超發(fā)出慘叫聲，于是打開事故電梯負1樓層門朝上方查看情況，看到電梯轎廂停在3、4樓間，有血液往下滴。隨后顏賽彪到4樓打開事故電梯層門，看到顏超頭部和上半身被擠壓在4樓層門地坎下方護腳板與轎頂之間，身上很多血，呼叫和觸摸都沒有反應。（事故現(xiàn)場情況見附件《事故現(xiàn)場示意圖》）

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，顏賽彪于16時25分打電話報告燊德公司法定代表人譚清文。譚清文17時左右到達事故現(xiàn)場，嘗試將顏超拉扯出來，但拉不動，17時14分向“120”呼救。湘潭市第一人民醫(yī)院120救護車于17時36分到達現(xiàn)場，確認顏超已經(jīng)死亡，于18時39分撤離。譚清文繼續(xù)組織人員以拆除導靴、盤車等方式試圖把顏超遺體弄出來，未果。

18時21分，有群眾用1867022****手機撥打110報警。18時25分，有群眾用1517327****手機撥打119報警。湘潭市消防支隊特勤中隊于18時36分到達現(xiàn)場，于18時44分破拆事故電梯3樓層門，但是也沒有能把顏超遺體弄出來。

19時前后，市公安局岳塘分局、市市場監(jiān)管局、市應急管理局、建設(shè)路街道等單位工作人員先后趕到事故現(xiàn)場，指揮事故電梯制造單位、維保單位、使用單位相關(guān)工作人員盤車。21時左右，顏超遺體被移出并送殯儀館。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡，死者顏超，男，33歲，身份證號（略）。

（二）設(shè)備損壞情況

救援過程中事故電梯3樓層門繩輪損壞。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

事故造成出診費、撫恤費、喪葬費、死亡賠償費、電梯修復費及其他事務(wù)性費用等直接經(jīng)濟損失共計92.4萬元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

顏超違章作業(yè)。顏超違反燊德公司《曳引電梯維修保養(yǎng)作業(yè)指導書》關(guān)于“作業(yè)前穿戴工作服、工作帽、安全帶、安全鞋”“不允許在轎頂和地坑二處以上同時作業(yè)”“由候梯廳上轎廂上面的方法”等規(guī)定，沒有穿戴任何勞保用品進入轎頂作業(yè)，進入轎頂時沒有正確操作電梯緊急停止開關(guān)和檢修開關(guān)，使電梯在其作業(yè)時仍處于正常運行狀態(tài)，導致電梯上行時被擠壓致死。

2.間接原因

（1）顏賽彪私帶學徒、作業(yè)安排不當。顏超未取得電梯維修項目《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，不具備從事電梯維保工作資格。顏賽彪擅自帶領(lǐng)顏超與自己共同承擔燊德公司安排給自己的維保工作任務(wù)，未帶顏超與燊德公司簽訂勞動合同，未帶顏超參加燊德公司組織的安全教育培訓，使顏超僅與自己形成事實上的師徒關(guān)系、雇傭關(guān)系；在作業(yè)過程中未執(zhí)行燊德公司《曳引電梯維修保養(yǎng)作業(yè)指導書》關(guān)于“作業(yè)前穿戴工作服、工作帽、安全帶、安全鞋”的規(guī)定，也未要求顏超執(zhí)行該規(guī)定；明知顏超沒有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，不能單獨作業(yè)，仍安排顏超獨自操作電梯。

（2）燊德公司未落實安全管理責任。2019年5月，原負責納帕溪谷小區(qū)三期32臺電梯維保任務(wù)的維保人員段闖休假，該公司安排已經(jīng)有59臺電梯維保工作任務(wù)的顏賽彪接手這32臺電梯的維保工作，使顏賽彪維保任務(wù)達到91臺，明顯超出1個維保人員的工作量。公司負責人在知道顏賽彪帶了非本公司聘用人員從事本單位維保工作后，未對其資質(zhì)進行審查，未與其簽訂勞動合同，未安排其進行上崗前的安全教育培訓。公司對顏賽彪進行了相關(guān)安全教育培訓，但是在得知顏賽彪帶顏超一起開展電梯維保作業(yè)后，未對顏超進行安全教育培訓，并且在顏賽彪進行電梯維保工作期間，對顏賽彪、顏超從未領(lǐng)用公司勞保用品問題未做任何處理，對顏賽彪、顏超現(xiàn)場作業(yè)行為沒有進行有效管理。

（3）湘銀物業(yè)未對電梯維保工作進行有效監(jiān)督管理。未按照《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG08-2017）的要求設(shè)置安全管理機構(gòu)、制定電梯應急專項預案。該公司其持證電梯安全管理人員胡德田對經(jīng)常來進行維保、檢修作業(yè)的顏超是否持證未進行查驗，未糾正和制止其違章行為。

3.主要原因

（1）顏超無證作業(yè)、違章作業(yè)、勞動保護缺失。

（2）顏賽彪安全意識淡薄，作業(yè)安排不當。

（3）燊德公司生產(chǎn)安全管理責任落實不到位。

4.次要原因

湘銀物業(yè)對電梯維護保養(yǎng)的監(jiān)管管理責任落實不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查、分析、取證，該事故屬于違章作業(yè)造成的事故，為電梯擠壓一般責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）事故相關(guān)單位責任認定及處理建議

1.燊德公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。經(jīng)查該公司使用無電梯維修項目特種設(shè)備作業(yè)人員證的人員從事電梯維護保養(yǎng)工作，未對其進行必要的安全教育和技能培訓，違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條第二款“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位應當按照國家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員，并對其進行必要的安全教育和技能培訓”。建議由市市場監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第八十六條、第九十條對該公司予以處罰。

2. 湘銀物業(yè)電梯維護保養(yǎng)監(jiān)管責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。經(jīng)查該公司未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，未制定電梯應急專項預案，未查驗維保人員顏超特種設(shè)備作業(yè)人員資格，未糾正和制止其違章行為，在事故發(fā)生后未采取措施組織搶救，未按規(guī)定及時向有關(guān)部門報告。該公司違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第三十六條、第六十九條和《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》2.2“特種設(shè)備使用單位主要義務(wù)”第（6）項“對特種設(shè)備作業(yè)人員情況進行檢查，及時糾正違章作業(yè)行為”、第（8）項“制定特種設(shè)備事故應急專項預案，定期進行應急演練；發(fā)生事故及時上報，配合事故調(diào)查處理等”的規(guī)定，建議由市市場監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第八十三條的規(guī)定予以處理。

（二）事故相關(guān)人員責任認定及處理建議

1.顏超違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條第一款“特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應資格，方可從事相關(guān)工作”的規(guī)定，無證作業(yè)、違章作業(yè)，對本次事故負主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。

2.顏賽彪安排無證人員顏超從事電梯維修作業(yè)，帶領(lǐng)顏超違章作業(yè)，對本次事故負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條和《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第二十一條的規(guī)定，建議由市市場監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十二條和第九十六條規(guī)定，吊銷其特種設(shè)備作業(yè)人員資格，自吊銷作業(yè)人員資格之日起三年內(nèi)，負責特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門不予受理其新的許可申請。

3.譚清文作為燊德公司主要負責人，未依法履行安全管理職責，對本次事故負主要管理責任，建議由市市場監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條予以處理。

4.陳艷冰作為湘銀物業(yè)主要負責人，未設(shè)置本單位特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，未組織制定電梯事故專項應急預案，事故發(fā)生后未及時向應急管理部門、特種設(shè)備安全監(jiān)管部門報告，對本次事故負監(jiān)管責任，建議湘銀物業(yè)按公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

5.胡德田作為湘銀物業(yè)電梯安全管理員，履職不到位，未及時查驗經(jīng)常來納帕溪谷進行電梯維保作業(yè)的顏超的特種設(shè)備作業(yè)人員證，未糾正和制止其違章行為，對本次事故負監(jiān)管責任，建議由湘銀物業(yè)按公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

七、預防措施與整改建議

為認真吸取事故教訓，防范和杜絕類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下預防措施和整改措施：

（一）消除事故電梯安全隱患。湘銀物業(yè)要對事故電梯層門進行修復，對電梯進行全面檢查，消除安全隱患，向電梯檢驗檢測機構(gòu)申請定期檢驗，經(jīng)檢驗合格后，方可重新投入運行。

（二）落實電梯使用管理責任。湘銀物業(yè)及全市各電梯使用單位要認真吸取事故教訓，對照《特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG 08-2017）的要求設(shè)置特種設(shè)備管理機構(gòu)，明確機構(gòu)及有關(guān)責任人職責，要認真監(jiān)督簽約電梯維保單位的維保工作，要根據(jù)實際情況修訂電梯應急專項預案，在預案應中明確相關(guān)負責人接到事故報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地的市場監(jiān)管部門和應急管理部門報告。

（三）強化電梯施工安全管理。燊德公司及全市各電梯施工單位要認真吸取事故教訓，對照《特種設(shè)備安全法》《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002-2017）《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（TSG 07-2019）的要求組織開展本單位電梯施工項目安全自查自糾。要吸取本次事故教訓，重點加強對本單位電梯作業(yè)人員的安全教育和技能培訓，切實提高作業(yè)人員安全意識和操作技能，確保電梯作業(yè)人員具備必要的安全作業(yè)知識，需持證的作業(yè)人員要做到持證上崗；要督促作業(yè)人員克服麻痹思想，嚴格遵守安全作業(yè)相關(guān)規(guī)章制度規(guī)定，落實維保期間現(xiàn)場安全防護措施，尤其是針對作業(yè)空間狹小、安全風險較大的項目，要強化技術(shù)指導和監(jiān)督，保證施工安全，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）加強電梯安全監(jiān)管。各特種設(shè)備安全監(jiān)管部門要結(jié)合本次事故認真開展電梯安全專項治理，督促各電梯使用管理單位切實履行電梯安全管理主體責任，督促各電梯生產(chǎn)單位加強作業(yè)人員安全教育培訓，落實現(xiàn)場施工安全防護措施，依法依規(guī)開展電梯施工作業(yè)。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，要依法嚴肅查處。

附件：

事故現(xiàn)場示意圖

調(diào)查組成員名單